Dott. Mario F. A. Massa

ECOGRAFIA: DIECI ISTRUZIONI PER L’USO.
Come è noto, gli esami con ultrasuoni, e cioè gli esami di ecografia e di ecocolorDoppler, sono attualmente, dopo gli esami di laboratorio, le indagini diagnostiche più prescritte nel mondo. Certamente tutti i Medici ne hanno una sufficiente conoscenza, ma ciò nonostante è utile richiamare, di tanto in tanto, alcuni aspetti particolari, che rischiano di finire nel dimenticatoio, sepolti sotto l’entusiasmo per una metodica di facile e pronta esecuzione, biologicamente non invasiva, bene accetta dall’Utente e, molto spesso, risolutiva o almeno fortemente orientativa in senso clinico. Del resto va sottolineato, per chi non fosse proprio addetto ai lavori, che sono in aumento le vertenze legali in cui viene sollevata una questione di responsabilità a danno di Medici ecografisti che non hanno diagnosticato, o hanno diagnosticato in modo impreciso o ritardato, patologie ritenute invece, dalla controparte, ben evidenti, o a danno di Medici curanti che non hanno correttamente e tempestivamente utilizzato il dato ecografico, sottovalutando o misconoscendo il suo reale significato. Può essere allora utile ripeterci alcune informazioni sugli aspetti generali della attività di diagnostica ecografica, per collaborare alla corretta interpretazione delle relazioni diagnostiche raccolte sui propri Pazienti. Queste “Dieci Istruzioni per l’Uso” sono semplici considerazioni che una ormai (purtroppo?) lunga esperienza ha permesso di raccogliere in oltre 30 anni di lavoro in ecografia, ovviamente del tutto discutibili e senz’altro perfettibili. Saranno senz’altro bene accette le osservazioni che i Colleghi riterranno di comunicare.
1. SCEGLIERE UN OPERATORE ECOGRAFISTA QUALIFICATO
2. ACCERTARSI DELLA DISPONIBILITA’ DI APPARECCHIATURE ADEGUATE
Le indagini con ultrasuoni sono operatore-dipendenti, e di questo diremo più oltre. Ma, è necessario affermarlo, sono anche ecografo-dipendenti.
Per quanto riguarda il problema “operatore esperto”, in genere dobbiamo ritenere che chi si occupa di questa metodica diagnostica abbia svolto un adeguato training, effettuato in Scuola di Specializzazione o presso Colleghi anziani. Va detto che esiste in Italia un Registro Nazionale degli Ecografisti (tenuto dalla SIUMB, che è la maggiore Società scientifica italiana di ecografia) che può aiutare a ottenere qualche indicazione in merito, così come avviene se ci si accerta che il Collega sia in possesso di una Specializzazione che abbia comportato di necessità l’apprendimento corretto della metodica o abbia acquisito una sufficiente esperienza pratica.
Il mercato oggi offre in vendita una ampia gamma di ecografi, che vanno dai piccoli portatili (oggi addirittura “hand-held”) ai grandi apparecchi per usi complessi e di ricerca, con costi assai differenti, variabili da alcune migliaia ad alcune centinaia di migliaia di euro. Inoltre, ad ogni ecografo può essere connessa una variabile e spesso numerosa serie di sonde per l’esplorazione dei vari organi ed apparati, e ogni sonda ha specifiche caratteristiche e indicazioni di uso. Gli ecografi di livello più alto, poi, sono dotati di numerosi software per ottimizzazione delle immagini, che ne rendono ancora più complesso, ma chiaramente più efficiente, l’uso. In linea di massima, se per un esame urgente (trauma, episodio vascolare acuto, minaccia di aborto, ecc.) le informazioni di prima istanza posso-no essere raccolte con qualsiasi ecografo (e gli ecografi hand-held sono costruiti proprio per questo uso, in ambulanza o al letto del malato) non è così quando le esigenze sono di accertamento su patologie per le quali è necessario programmare un iter diagnostico-terapeutico di elezione. In questi casi, che sono poi la stragrande maggioranza delle occasioni in cui si richiede un esame ecografico o ecocolorDoppler, la affidabilità del risultato dell’indagine sarà tanto maggiore quanto più elevata sarà la qualità della apparecchiatura impiegata e la sua flessibilità e adattabilità operativa (ad esempio con la possibilità di ricorrere alla sonda più appropriata per conformazione fisica dell’Utente, o per frequenza di emissione, ecc. o, come abbiamo detto, di servirsi di software di ottimizzazione dell’immagine utili a eliminare artefatti o a esaltare caratteristiche diagnostiche spesso dirimenti). Oggi poi gli ecografi di alta fascia possono utilizzare programmi di imaging che permettono di acquisire informazioni ancora più complete. Ci riferiamo ad esempio a:
• Imaging panoramico: attraverso la scansione continua permette di acquisire immagini molto estese in lunghezza che permettono la misurazione corretta di organi megalici o di neoformazioni/raccolte i cui limiti superano il campo di vista della sonda ecografica, talvolta con scansioni assiali dell’intero addome (tipo TC) o di un intero arto
• Elastosonografia: mediante varie tecnologie studia la deformabilità delle strutture e/o delle lesioni focali, parametro che si correla, ad esempio, nel fegato alla comparsa di fibrosi e in altre sedi anatomiche patologiche al rischio di malignità
• ColorDoppler ultrasensibile: permette di visualizzare il flusso ematico in vasi capillari, senza uso di ecocontrasto, e quindi di effettuare una sorta di angioecografia

3D – 4D: ricostruisce immagini tridimensionali statiche (3D) o in tempo reale (4D) del campo di vista, consentendo misurazioni volumetriche dirette e studio accurato di ecostruttura e margini di lesioni patologiche o anche (e forse soprattutto) la visualizzazione migliore di anomalie fetali.

Pertanto, se il primo obiettivo da porsi, al momento di inviare un nostro Utente a eseguire un esame ad ultrasuoni, è quello di indirizzarlo ad un Operatore esperto, l’obiettivo immediatamente successivo deve essere necessariamente quello di assicurarsi che l’Operatore di cui sopra disponga di apparecchiature di elevata qualità e con completa dotazione di accessori hardware e software. In genere nelle maggior parte delle strutture pubbliche e convenzionate vi sono sia Operatori qualificati sia apparecchiature di sufficiente livello tecnologico. Assai diversa è invece la situazione negli studi privati propriamente detti; accanto a centri di assoluta eccellenza, con Operatori altamente qualificati che utilizzano apparecchiature del tutto avanzate, si trovano anche piccoli studi individuali, che hanno un modesto volume di attività, per i quali non è sostenibile il costo di ecografi di elevate caratteristiche elettroniche, e nei quali tuttavia si eseguono ugualmente anche indagini di alta complessità, spesso con ottimi risultati, ma purtroppo ogni tanto anche con imperdonabili leggerezze.
E’ comunque possibile, a mio modesto parere, ottenere queste informazioni semplicemente telefonando al Collega ecografista a cui intendiamo inviare il nostro Utente, e formulando il preciso quesito diagnostico: il Collega ecografista, certamente e correttamente, dirà lui stesso se è in grado di offrire la migliore prestazione o se nel caso in oggetto è preferibile fare ricorso ad altra struttura.
3. SEGUIRE LE LINEE GUIDA
4. UTLIZZARE TUTTE LE INDAGINI UTILI ALL’ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO
L’ecografia e l’ecocolorDoppler sono indagini di imaging medicale. Dato che nel loro impiego non si utilizzano radiazioni ionizzanti, gli esami con ultrasuoni non sono mai diventati di esclusiva competenza di Medici radiologi, ma vengono (da sempre e in tutti i Paesi del mondo) eseguiti da Medici Specialisti nelle varie discipline che se ne servono, dall’Oculistica all’Ostetricia, dalla Cardiologia alla Chirurgia, alla Medicina Interna e alle più diverse Specialità mediche (e in alcuni Paesi anche da tecnici ecografisti, detti sonographers, da ostetriche, per gli esami di loro competenza in gravidanza, da Infermieri professionali addestrati). Tuttavia ricordiamoci che si tratta sempre di indagini di imaging medicale, e pertanto agli esami con ultrasuoni si applicano le stesse regole che si applicano a tutte le altre metodiche di imaging. La relazione di un esame ecografico rimane, a mio modesto avviso, un atto medico, di esclusiva competenza dei Medici abilitati. Le diverse metodiche di imaging oggi disponibili non rivestono quasi mai, singolarmente considerate, il ruolo di “esame assoluto”, salvo i casi di rilievi del tutto patognomonici e che non ammettono dubbi di diagnosi differenziale. E’ buona regola, e direi anzi regola obbligatoria, tenere sempre presente che le singole
indagini di imaging medicale, per la complementarietà delle informazioni ottenibili con l’uso delle diverse metodiche applicabili (si pensi ad esempio alla TAC senza e con mezzo di contrasto: due esami simili che danno però informazioni aggiuntive sulla stessa lesione), non esauriscono in se stesse il quesito, ma richiedono di norma un completo approfondimento diagnostico, mediante la applicazione, in intelligente sequenza, delle diverse metodiche utili, e questo soprattutto per minimizzare il rischio di risultati falsi positivi e/o falsi negativi. E’ ovvio che si devono tener presenti tutti gli aspetti di compatibilità economica, di medicina basata sulla evidenza, di efficacia ed efficienza, di tempistica utile; ma, ciò nonostante, il Medico deve fare soprattutto il Medico, e perciò deve responsabilmente servirsi di tutte le armi che la tecnologia di oggi gli offre, perché deve cercare di vincere la battaglia che combatte. A questo scopo esistono numerose linee-guida, pubblicate e periodicamente aggiornate dalle Società Scientifiche Mediche accreditate, facilmente accessibili anche da siti Internet qualificati, a cui fare ricorso per programmare in ogni singolo caso l’iter diagnostico ottimale: è anche comunque responsabilità dell’Operatore ecografista indirizzare l’Utente, e il Medico committente l’esame, sulle procedure ulteriori da seguire, caso per caso, sensibilizzando almeno sulla necessità di procedere ad adeguati approfondimenti diagnostici che saranno scelti poi dal Clinico che ha in cura l’Utente e che meglio ne conosce le esigenze mediche.
5. PROGRAMMARE UN CONTROLLO
6. SEGNALARE LE DISCORDANZE
7. RICHIEDERE ESAMI CITO/ISTOLOGICI
Una volta portato a termine l’iter diagnostico è consigliabile programmare un controllo per conferma, se non si deve procedere immediatamente a trattamenti terapeutici. In ecografia questo è possibile anche per la non invasività biologica della metodica. Il controllo dell’esame ecografico/ecocolorDoppler dovrebbe avvenire entro un termine variabile da tre a sei mesi, ma il controllo deve essere anticipato in caso di comparsa di nuovi segni/sintomi di rilievo o in caso di discordanza con dati clinici e anamnestici o con risultati di altre procedure diagnostiche precedenti o successive. Per questo è indispensabile che l’Utente porti immediatamente in visione al suo Medico l’esito della indagine ultrasonografica eseguita, anche perché è certamente il Medico dell’Utente colui che conosce in maniera più approfondita il caso clinico, ed è quindi colui che può fare le scelte più opportune, successivamente alla disponibilità del risultato dell’indagine ecografica/ecocolorDoppler. In particolare, è bene ricordare che gli esami con ultrasuoni non sono esami istologici. Perciò la definizione ultimativa delle alterazioni focali, soprattutto se nodulari, ma anche delle alterazioni diffuse di organo, rimane di assoluta competenza cito- o istologica. Non si deve perciò esitare a richiedere esami cito/istologici con agoaspirato o con aghi trancianti o anche biopsie chirurgiche, ogni qual-volta si evidenzino alterazioni focali/diffuse che anche marginalmente possano costituire un rischio per l’Utente o possano assumere carattere evolutivo o configurare stati preneoplastici o addirittura neoplastici. I casi apparentemente negativi richiedono sempre ulteriore più attenta sorveglianza, per cogliere quanto prima eventuali segni o sintomi meglio orientativi in senso diagnostico. Anche in questo caso un contatto diretto tra Medico Curante e Medico Ecografista sarà la migliore garanzia per l’Utente.
8. TENERE CONTO DEI FATTORI LIMITANTI L’AFFIDABILITA’ DELL’ESAME
Qualcosa bisogna dire anche in merito alla generale affidabilità delle indagini con ultrasuoni. L’affidabilità delle indagini con ultrasuoni, pur con il massimo impegno del Medico esecutore, dipende sempre, in parte più o meno cospicua, dalla capacità di collaborazione dell’Utente. Infatti, ad esempio, egli deve assicurare, di volta in volta e a seconda del caso, un adeguato periodo di digiuno, un sufficiente riempimento vescicale o svuotamento rettale, un corretto mantenimento delle posi-zioni giuste per l’esame. Deve essere in grado di raggiungere e mantenere una apnea di intensità e durata sufficiente a registrare le immagini, deve favorire l’attività dell’Operatore ecografista fornendo tutti i dati necessari a interpretare correttamente il quadro clinico e accettare, talvolta, di essere preliminarmente sottoposto a visita medica. Fattori limitanti l’esame possono derivare da stati parafisiologici o patologici: meteorismo entero-colico, sovrappeso e obesità, presenza di cicatrici, medicazioni cutanee, lesioni superficiali, stati di dolorabilità intrattabile, contratture di difesa, eretismo, invalidità motorie, disfunzioni cardio-respiratorie e altre malattie. Anche particolari conformazioni toraco-addominali, alterazioni del rachide, anomalie di organi interni possono costituire in alcuni casi fattori limitativi, che riducono l’affidabilità dell’indagine ecografica. Stati eretistici o di semplice irrequietezza (si pensi all’ecografia dell’anca eseguita su neonati, in genere agitatissimi!) ostacolano spesso in modo irrimediabile la corretta esecuzione dell’indagine ecografica. E’ bene che l’Operatore ecografista relazioni in merito alla presenza di questi, o altri, fattori limitanti l’esame, per permettere al Medico committente di valutare l’affidabilità finale dell’esame che riceve.
9. TENERE CONTO IN MODO CONSAPEVOLMENTE CRITICO DELLE MISURAZIONI COMUNICATE
Durante gli esami con ultrasuoni vengono in genere eseguite misurazioni, e anzi spesso è proprio questo il quesito clinico che viene proposto. In realtà, tutte le misurazioni eseguite nel corso delle indagini con ultrasuoni vanno intese cautelativamente come riferite a un range di variabilità, che può essere anche molto elevato in calcoli che utilizzano coefficienti di moltiplicazione (misurazione di aree, volumi, ecc.). Pertanto le misurazioni, che si trovano riportate sulla relazione o che figurano nelle immagini registrate, non devono essere ritenute di altissima precisione, ma solo indicative di un valore medio, dipendente sia dalla accuratezza con cui è stato possibile calcolarle, sia dal tipo stesso di misurazione eseguita. Si pensi, ad esempio, al calcolo del volume di un adenoma prostatico, che alcune volte l’urologo richiede anche per prepararsi all’intervento di resezione. In questo, come in molti altri casi, la valutazione volumetrica si basa su misurazioni centimetriche, ma un errore di posizionamento del caliper di pochi millimetri in una misurazione porta, nella successiva elaborazione del calcolo, a scostamenti che possono arrivare al 30-50% dal valore corretto. E’ chiaro quindi che queste misure vanno intese solo come indicative e non come assolutamente esatte. Un caso particolare è quello, ad esempio, delle misure eseguite sulle anche neonatali. Solo un esame perfettamente eseguito (che non sempre è possibile ottenere data la frequente irrequietezza del neo-nato) garantisce un’esatta classificazione secondo la metodica di Graf; per questo sarebbe necessario eseguire questo esame quando il bambino è molto piccolo, entro i 2 mesi di vita, ed è più facile mantenerlo nella corretta posizione, utilizzando magari l’apposito lettino-contenitore.
10. TENERE PRESENTA LA RIDOTTA AFFIDABILITA’ DIAGNOSTICA DELL’ECOGRAFIA SULLE LESIONI DI DIMENSIONI INFERIORI AL CENTIMETRO
A proposito di misurazioni, va detto chiaramente che anche con le apparecchiature più avanzate l’ecografia non sempre riesce a evidenziare la alterazioni minute, e cioè quelle di diametro inferiore ad 1 cm. In realtà spesso avviene che lesioni subcentimetriche vengano effettivamente evidenziate, soprattutto negli esami condotti su organi di superficie (es. tiroide, mammella, ecc.) eseguiti mediante sonde ad altissima definizione (frequenza di emissione > 10 MHz), ma in questo caso le loro piccole dimensioni assai raramente ne consentono una adeguata caratterizzazione diagnostica, e pertanto in merito vengono formulate mere ipotesi di natura certamente non definitiva, pur se utili a guidare verso gli appropriati ulteriori accertamenti, mediante il ricorso alle metodiche così dette “gold standard” e a controlli “incrociati” prima di assumere definitive decisioni diagnostiche e terapeutiche. E’ chiaro che in questi casi anche la cito/istologia può tornare utile come già sopra detto.
La maggior parte degli studi medici di ecografia/ecocolorDoppler garantisce, spesso anche a titolo gratuito, una consulenza per la gestione diagnostica dei singoli casi, ove sussistano problematiche complesse, e molti Specialisti non esitano a offrire, senza alcun ulteriore onere a carico dell’Utente, un controllo a breve termine, se ritenuto necessario dal Medico committente, per un immediato 2nd look di rivalutazione: la corretta cooperazione tra Colleghi fa sempre l’interesse dell’ammalato.
Questa nostra breve e sintetica disamina di alcuni aspetti relativi alle indagini diagnostiche con ultrasuoni non ha la pretesa di esaurire i problemi che queste moderne indagini comportano, ma noi speriamo che essa risulti utile a migliorare la fruizione di questi importanti ausili diagnostici, aumentando la consapevolezza degli aspetti positivi ma anche delle indicazioni e limiti.
Alla base di tutto, rimane sempre la correttezza dell’atteggiamento verso l’ammalato e verso la malattia. Bisogna saper rinunciare alla presunzione, alla boria, alla volontà di autoaffermazione, e mettersi umilmente al servizio dell’ammalato e della nostra arte/scienza, sapendo che il riconoscere i propri limiti o i limiti dei nostri mezzi non ci danneggia, ma anzi è la migliore garanzia del nostro lavoro in termini di serietà e di etica professionale.

Appunti di Biometria ecografica ad uso della Medicina di Base.
Nel corso degli esami ecografici di norma si eseguono misurazioni. Tra queste, le più frequenti sono quelle che fanno riferimento alla volumetria di organi per definirne le variazioni dal normale. Non sempre il dato di aumento o diminuzione di volume di un organo è essenziale, ma certo in molte patologie questo si verifica, ed è pertanto utile avere dei riferimenti biometrici al dato “normale”. In questa sintetica rassegna evidenzieremo alcune misurazioni considerate normali e faremo alcune considerazioni sul loro significato. Inoltre si indicano le metodiche per ottenere determinate misure.
1.Linfonodi di superficie.
Biometria ecografica Linfonodi superficiali:
Rapporto massima lunghezza / massimo spessore (Roundness Index) – (v.n. > 1.5 – 2.0)
In ecografia è assai spesso richiesto di eseguire un esame dei linfonodi superficiali allo scopo di evidenziarne di patologici e di differenziare le adenopatie flogistiche o reattive da quelle neoplastiche. Il calcolo dell’indice di rotondità (Roundness Index) si ottiene dividendo la massima lunghezza del linfonodo per la sua massima larghezza o spessore. Si ritiene più probabile l’etiologia neoplastica se il RI è prossimo a 1, cioè se il linfonodo ha aspetto rotondeggiante, anche se per la definizione diagnostica di adenopatia sospetta si devono riconoscere altri aspetti patologici, la cui descrizione esula dagli scopi di questo intervento, rimanendo di competenza dell’ecografista che è tenuto a dare un’interpretazione almeno presuntiva dei rilievi che effettua.
2.Tiroide.
Biometria ecografica Tiroide:
Lunghezza lobo dx x Larghezza lobo dx x Spessore lobo dx mm (v.n. 45-60 x15-25 x 20)
Lunghezza lobo sn x Larghezza lobo sn x Spessore lobo sn mm (v.n. 45-60 x15-25 x 20)
Spessore istmo mm (< 8)
La valutazione dimensionale della tiroide è spesso importante. Nella pratica quotidiana ci si può limitare alla misurazione dello spessore (diametro postero-anteriore in sezione assiale) dei lobi laterali, che deve essere inferiore a 2 cm, ma in alcune situazioni particolari può essere necessario eseguire una volumetria più completa. L’uso della formula per il volume dell’ellissoide (lunghezza x larghezza x spessore x 0.52, e va precisato che questa costante (0.52) è quella più comunemente utilizzata, ma può essere diversa in studi di diversi AA.), qui esposta nella versione di uso più semplice e comune, è il metodo più diffuso per calcolare il volume degli organi interni, necessariamente in modalità del tutto approssimativa. Tutti gli ecografi hanno il software per fare direttamente questi calcoli di volumetria. La determinazione dello spessore dei lobi tiroidei dx e sn si fa su una sezione assiale passante per il massimo spessore visibile, separatamente per ogni lato. Le misurazioni volumetriche possono essere utili ad esempio per il monitoraggio delle tiroiditi croniche che spesso hanno evoluzione verso l’ipotrofia o in casi di preparazione a trattamenti radianti.
3. Carotidi.
Biometria ecografica Carotide:
Rapporto diametro CI / diametro al punto di massimo restringimento del lume (% stenosi su diametri)
Rapporto area del vaso in sezione assiale/ lume libero (% stenosi su aree)
IMT mm (v.n. < 0.8)
Non indichiamo valori normali (salvo per l’IMT = ispessimento medio-intimale), ma solo metodi di valutazione delle stenosi. Non entreremo qui nell’ampia discussione sui criteri di determinazione delle stenosi della carotide interna, limitandoci ad indicare due metodi di valutazione molto semplici e di facile esecuzione. Ad essi andranno affiancati, ovviamente, i rilievi velocitometrici Doppler. Di grande interesse è la misurazione dello spessore medio-intimale carotideo, che deve essere rilevato a circa 2 cm dalla biforcazione carotidea, quindi sulla carotide comune, in sezione longitudinale (sull’asse lungo del vaso), e che è cosa diversa dalla misurazione dello spessore delle placche ateromasiche. L’aumento patologico dell’IMT è considerato un marker di aterosclerosi. La sua misurazione seriata nel tempo può essere di ausilio nella valutazione dell’efficacia delle terapie ipocolesterolemizzanti.
4. Fegato.
Biometria ecografica Fegato:
Altezza sull’emiclaveare dx (indice di Gosinck) cm (v.n. < 13-14)
Angolo marginale inferiore dx (v.n. acuto)
Angolo marginale inferiore sn (v.n. acuto)
Rapporto C/RL (v.n. < 0.65)
Asse portale (calibro) mm (v.n. < 12 mm)
Calibro vene sovra epatiche a 1 cm dallo sbocco mm (v.n. 5-8)
Il fegato è un organo voluminoso e di forma irregolare. Numerosissimi sono i metodi proposti per la sua definizione volumetrica. In realtà sono ben poche le condizioni in cui disporre di una volumetria epatica è essenziale. Comunque, tra le varie metodiche biometriche, quella più semplice e ripetibile è senz’altro la misurazione della altezza o diametro longitudinale su una sezione sagittale condotta lungo la linea emiclaveare dx (indice di Gosinck), misurando dal punto più basso dell’angolo inferiore dx fino al vertice della cupola epatica. Il rapporto tra diametro trasverso del lobo caudato e diametro trasverso del lobo dx, che si effettua su una precisa sezione ecografica su cui siano presenti ben definiti punti di repere, è utile nella valutazione delle cirrosi. Il diametro della v. porta si correla con l’ipertensione portale. Il diametro delle vene sovra epatiche si correla con le insufficienze di circolo associate a stasi del cuore dx.
5. Vie biliari.
Biometria ecografica Colecisti e vie biliari:
Calibro dotti epatici mm (v.n. < 5 mm)
Colecisti lunghezza x larghezza x spessore mm (v.n. < 10 x 3,5 x 4)
Colecisti spessore della parete mm (v.n. < 3 )
Coledoco (calibro) mm (v.n. Volume colecistico cm3 (v.n. < 30)
Le dimensioni della colecisti sono utili nella diagnosi dell’idrope e si valutano su una sezione condotta sull’asse maggiore del viscere in pieno riempimento. Misurazioni seriate del volume colecistico prima e dopo pasto standard sono utilizzate per la definizione degli stati di discinesia. Gli ispessimenti parietali sono sempre patologici e vanno accuratamente indagati per cercare di giungere alla loro definizione etiologica. La dilatazione delle vie biliari è importante nella diagnostica degli itteri e nella valutazione delle sequele post-colecistectomiche, oltre che nelle patologie specifiche delle vie biliari extraepatiche.
6.Pancreas.
Biometria ecografica Pancreas:
Diametro postero-anteriore segmento cefalico mm (v.n. 2.7 +/- 0.7)
Dotto di Wirsung calibro mm (v.n. < 2)
La misurazione biometrica del pancreas è importante sia nelle patologie acute che in quelle croniche. Essa va eseguita su una sezione assiale e su una sezione sagittale, almeno del segmento cefalico. La misurazione del calibro del dotto di Wirsung va eseguita, di norma, a livello del corpo.
7. Milza.
Biometria ecografica Milza:
Massimo diametro longitudinale cm (v.n. < 13)
Area della sezione passante per l’ilo cm2 (v.n. < 45)
Il modo più semplice di valutare una splenomegalia consiste nella misurazione del diametro cranio-caudale (longitudinale). Tuttavia in alcuni casi la milza si fa megalica assumendo forma arrotondata, e pertanto si deve fare ricorso alla misurazione dell’area su una sezione passante per l’ilo. La diagnosi differenziale tra splenomegalie ematologiche e splenomegalie di altra natura (spesso connesse a malattie epatiche) richiede metodiche di studio più sofisticate con acquisizione di parametri ecoColorDoppler.
8. Rene.
Biometria ecografica Rene:
Diametro longitudinale cm (v.n. 9-12)
Spessore del parenchima mm (v.n. 15-20)
Diametro postero-anteriore della pelvi mm (v.n. <5)
Larghezza x spessore cm (v.n. 5-7 x 3-4)
Si considera patologico un rene il cui diametro cranio-caudale sia inferiore a 8 cm. Gli altri dati sono utili per migliorare la definizione della nefrosclerosi, per rilevare esiti cicatriziali focali, per seguire il decorso di alcune nefropatie. La misurazione del diametro postero-anteriore della pelvi renale, il cui lume è solo virtuale in condizioni normali, è necessaria per il monitoraggio delle patologie ostruttive e per la valutazione del reflusso vescico-ureterale.
9. Vescica.
Biometria ecografica Vescica:
Lunghezza x Larghezza x Spessore cm x 0.52
Volume cm3
Spessore della parete mm (v.n. < 5)
Residuo vescicale post minzionale cm3 (v.n. 50-100)
Non vi sono valori normali del volume vescicale, che tuttavia non dovrebbe superare i 300 ml. Valori elevatissimi si riscontrano nelle vesciche paretiche. Il volume vescicale dovrebbe essere valutato sia in condizioni basali che dopo la minzione, per valutare non solo il residuo vescicale post minzionale ma anche la percentuale di svuotamento ottenuta. Si calcola con la nota formula dell’ellissoide citata sopra. La misurazione dello spessore parietale è utile sia nella vescica da sforzo che nella ricerca di lesioni focali intramurali e nel controllo di cistiti croniche.
10. Prostata.
Biometria ecografica Prostata:
Nella scansione trans rettale: Lunghezza x Larghezza x Spessore cm (v.n. medi 3.5 x 4.0 x 2.5)
Volume cm3 (v.n. < 20)
Peso g (v.n. < 22)
La valutazione volumetrica della prostata è esame diagnostico dell’ipertrofia prostatica benigna (IPB). Si calcola con la nota formula dell’ellissoide citata sopra. La valutazione separata della volumetria dell’adenoma può essere utile per l’urologo che intende eseguire una resezione soprattutto endoscopica. Misurazioni volumetriche seriate sono utili per il controllo dei risultati delle terapie mediche dell’IPB. E’ possibile eseguire correlazioni tra volume della prostata e livello ematico del PSA, utile nei casi di PSA borderline.
11. Aorta addominale.
Biometria ecografica Aorta addominale:
Massimo diametro della dilatazione aneurismatica mm
Diametri trasversi in sezione assiale della dilatazione aneurismatica mm
Lunghezza cranio-caudale dell’aneurisma mm
Il diametro dell’aorta addominale dovrebbe mantenersi entro i 2,5 cm. Nel caso di rilevazione di un’AAA (aneurisma dell’aorta addominale), la rilevazione dei dati sopra esposti è importante sia per seguire l’evoluzione del caso sia per valutarne l’indicazione chirurgica.
12. Surreni.
Biometria ecografica surreni:
Lunghezza x larghezza x spessore (v.n. 4-5 cm x 2-3 cm x 6-8 mm)
E’ una biometria di scarso interesse e di difficile esecuzione (spesso il surrene normale non si identifica adeguatamente per eseguire misurazioni attendibili).

Ultrasonografia & Clinica

Newsletter di Ecografia / EcoColorDöppler

Un progetto di integrazione operativa dell’imaging biologicamente non invasivo con la clinica medica

mediante tecnologie e applicazioni ecografiche avanzate

Dr. Mario F. A. Massa, Medico-Chirurgo

Specialista in Oncologia – Specialista in Malattie Infettive

Lecce via N. Sauro 31 – Tel./SMS 330.569070 – e-mail: mariofilippomassa@gmail.com

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Appunti di biometria ecografica ad uso della Medicina di base

Ecografia apparato urinario / ColorDoppler carotideo-vertebrale / Fegato – Vie biliari – Pancreas – Milza – Mammelle – Tiroide

Ecografia dell’ apparato urinario

L’ecografia dell’apparato urinario è un esame utilizzato in prima istanza per accertare la presenza o meno di patologie di questo settore (reni, vie urinarie, vescica, prostata).

Con l’ecografia si può valutare la volumetria di questi organi, la loro struttura, la presenza o meno di l.o.s. (lesioni occupanti spazio dette anche alterazioni focali), la presenza di alterazioni d’organo diffuse.

La valutazione volumetrica e strutturale di reni e prostata è molto affidabile. Per la prostata però è necessario anche un esame con sonda trans rettale soprattutto se si devono ricercare noduli neoplastici.

Si osservano molto bene calcoli urinari o dilatazione di vie escretrici.

Sono possibili falsi negativi soprattutto in condizioni parafisiologiche (obesità e meteorismo) ma non è evento frequente.

La ricerca di l.o.s. è pure molto efficace, ma purtroppo è nota una certa percentuale di false negatività (non si vedono lesioni che invece ci sono), soprattutto a carico di reni e prostata, ma anche per la vescica (piccole neoplasie intraparietali che non sporgono nel lume vescicale, visibili sono in cistoscopia, o piccoli calcoli dell’uretere nel suo segmento non valutabile).

I dati che ci fornisce l’esame ecocolorDoppler richiedono una attenta interpretazione, in quanto sono possibili con una certa frequenza sia risultati falso-positivi (che sembrano evidenziare patologie in realtà assenti) che falso-negativi (non rilevano patologie invece presenti). L’operatore esperto riesce però a superare i dubbi. Il colorDoppler renale è utile per la valutazione dell’ipertensione arteriosa di sospetta origine nefrovascolare e per la stadiazione degli stati di sofferenza parenchimale.

Il rilievo di noduli patologici, soprattutto in pazienti neoplastici solo sospetti, soffre di una ridotta sensibilità; perciò se un esame positivo definisce certamente lo stato patologico, un esame negativo deve essere confermato da altre metodiche, tra cui la più immediata da eseguire per l’apparato urinario è la TAC con mezzo di contrasto.

La distinzione dei noduli in benigni e maligni è qualche volta difficile e anche imprecisa, salvo per i noduli cistici semplici (senza alterazioni di pareti e contenuto). I noduli solidi in genere hanno caratteristiche che permettono di ipotizzare con sufficiente sicurezza una loro benignità o malignità, ma alcune volte questo non è possibile, vuoi per le piccole dimensioni (< 1 cm), vuoi per i caratteri ecografici non dirimenti. In queste situazioni si deve necessariamente fare ricorso a un esame cito- o istologico ecoguidato, il solo che può aumentare in modo molto significativo l’affidabilità della valutazione. Per le patologie prostatiche è essenziale lo studio con sonda trans rettale e l’eventuale completamento con RMN multiparametrica con mezzo di contrasto. Per la vescica e l’uretere è indispensabile la cisto/uretroscopia.

L’ecografia in genere permette una precisa distinzione tra stati patologici ostruttivi e non ostruttivi.

In alcuni casi si deve studiare la dinamica minzionale vescicale, almeno eseguendo un’ecografia di controllo dopo la minzione.

In sintesi, quindi, l’ecografia con le sue integrazioni (colorDoppler, ecocontrastografia, sonda rettale) è un esame molto importante e irrinunciabile per la valutazione di patologie sospette o accertate dell’apparato urinario; nei casi in cui si rilevino noduli patologici si deve approfondire lo studio mediante esami contrastografici o con prelievi cito/istologici ecoguidati in tutti i casi in cui non vi sia assoluta certezza di totale benignità. In ogni caso l’ecografia costituisce il primo approccio di un iter diagnostico che ordinariamente prosegue con altri esami, e magari anche con citoistologia (questo solo quando necessario o opportuno).

L’esame richiede la disponibilità di ecografi di alta fascia con colorDoppler altamente sensibile, dotati di sonda trans rettale. Questo tipo di ecografia richiede come preparazione solo un riempimento vescicale e la pulizia del retto in caso di esame trans rettale della prostata.

Ecografia colorDoppler carotideo-vertebrale

L’ecocolorDoppler dei vasi carotideo-vertebrali extracranici è un esame di prima istanza per lo studio dei disturbi circolatori encefalici e per la diagnosi, anche precoce, della malattia aterosclerotica. Si tratta quindi di un esame di grande importanza.

L’esame non richiede alcuna preparazione ed è di facile esecuzione, trovando ostacolo solo nei soggetti con collo particolarmente corto o che non sopportano la posizione in iperestensione del cranio, necessaria per l’esecuzione.

Si usano sonde lineari o microconvex con frequenza di emissione compresa tra 5 e 7.5 MHZ, riservando frequenze superiori a studi analitici particolareggiati delle eventuali placche.

Si esaminano dapprima le arterie vertebrali in tutto il loro decorso partendo dalla base del collo e poi si effettua una analoga valutazione delle arterie carotidee studiandole dalla loro origine fino a oltre le biforcazioni, fin dove è possibile. Può essere necessario, in alcuni casi, portare la valutazione anche alle arterie succlavie e alle arterie oftalmiche.

Il rilievo di ispessimento mediointimale è un marcatore di danno aterosclerotico. Se si riscontrano placche, sia “molli” che “dure”, è bene misurare il lume vasale residuo per valutare percentuali di stenosi eventuali.

Lo studio ecografico e colorDoppler si completa poi con lo studio flussimetrico mediante il Doppler pulsato.

Con questa metodica si registra la direzione del flusso ematico, le caratteristiche di distribuzione delle frequenze nell’onda sfigmica, i picchi di velocità sistolica. Tutti questi indici concorrono alla diagnosi di patologie, dal “furto” ematico alla stenosi patologica al riscontro di placche a rischio tromboembolico.

Nei casi di patologia accertata è opportuno considerare degli approfondimenti diagnostici: noi consigliamo in genere di eseguire un ecocolorDoppler trans cranico c/m.d.c. per ultrasuoni per valutare il circolo encefalico fin dove è possibile, ma può essere indicata anche una RMN c/m.d.c. encefalo o un esame TC.

I risultati falsamente negativi (non si rileva una patologia che invece c’è) o falso positivi (si rileva una patologia che invece non c’è) non sono frequenti, anche se difficoltà esecutive possono causarli.

L’indicazione per questo esame va dalle semplici vertigini, alla patologia aterosclerotica e ipertensiva, ai disturbi di circolo ischemici transitori, agli ictus veri e propri. La capacità dell’indagine di rilevare alterazioni parietali e flussimetriche molto precoci la rende indispensabile anche nella prevenzione e nel follow-up delle dislipidemia, diabete, ipertensione, s. metabolica ecc.

Ecografia di Fegato, Vie biliari, Pancreas, Milza

L’ecografia di questi organi dell’addome superiore è un esame utilizzato in prima istanza per accertare la presenza o meno di patologie.

Con l’ecografia si può valutare accuratamente la volumetria e la struttura di questi organi, la presenza/assenza di alterazioni focali (o lesioni occupanti spazio l.o.s.), la presenza di alterazioni diffuse.

La valutazione morfovolumetrica e strutturale è altamente affidabile, salvo i casi di visibilità insufficiente. Accumuli patogeni (es. steatosi) si osservano molto bene, così come calcolosi biliare, dilatazione di dotti escretori o di vasi ematici.

Infrequentemente avremo false negatività soprattutto in caso di sovrapposizione di obesità e meteorismo. Valida è inoltre la ricerca di l.o.s., anche se è nota una certa percentuale di false negatività (non si vedono lesioni che invece ci sono) soprattutto a carico del fegato e del pancreas, così come possono sfuggire piccole nodularità intraparietali colecistiche e calcoli del coledoco terminale.

Un esame positivo per l.o.s. certifica la patologia, perciò, mentre un esame negativo (soprattutto se è motivato un sospetto clinico) impone di procedere con altri esami (in genere si inizia con l’ecocontrastografia epatica, o con TC/RMN c/m.d.c.).

Il colorDoppler epatico è indispensabile nella valutazione della ipertensione portale e quindi nello studio di epatiti croniche e cirrosi.

Può essere difficoltosa la distinzione tra lesioni benigne e maligne soprattutto per le lesioni solide, e questo avviene più frequentemente se le lesioni sono piccole (< 1 cm) o se mancano di caratteri ecografici dirimenti. Un esame cito/istologico ecoguidato risolverà il problema.

L’ecografia permette la distinzione tra itteri ostruttivi e non ostruttivi.

In sintesi quindi l’ecografia di questi organi è un esame altamente utile e in genere altamente affidabile.

La integrazione con contrastografie (ecocontrastografia, TAC e/o RMN con mezzo di contrasto) e con cito/istologia ecoguidata contribuirà a risolvere i casi dubbi.

L’esame richiede la disponibilità di ecografi di fascia alta con colorDoppler altamente sensibile.

La preparazione consiste abitualmente in un digiuno da sei ore, ma in alcuni casi si programmerà un secondo controllo con preparazione specifica indicata di caso in caso.

Ecografia della Mammella

L’ecografia della mammella è un esame utilizzato in prima istanza per accertare la presenza o meno di patologie.

Con l’ecografia si può 1) valutare la struttura mammaria 2) rilevare se la struttura del tessuto ghiandolare presenta alterazioni focali o diffuse o entrambe 3) formulare ipotesi prognostiche attraverso la valutazione colorDoppler 4) classificare le lesioni nodulari, anche mediante l’esame elastosonografico che fornisce importanti informazioni sulla “durezza” o “elasticità” del nodulo, suddividendole in lesioni a nullo o basso rischio e in lesioni ad alto rischio (potenzialmente aggressive, di tipo neoplastico maligno).

La valutazione strutturale della mammella in ecografia è molto precisa ed affidabile.

I dati che ci fornisce l’esame ecocolorDoppler richiedono una attenta interpretazione, in quanto sono possibili con una certa frequenza sia risultati falso-positivi (che sembrano evidenziare patologie in realtà assenti) che falso-negativi (non rilevano patologie invece presenti). L’operatore esperto riesce però a superare i dubbi. In genere il colorDoppler della mammella non fornisce informazioni di grande utilità.

La distinzione dei noduli in benigni e maligni è invece qualche volta difficile e anche imprecisa, salvo per i noduli cistici semplici (senza alterazioni di pareti e contenuto). I noduli solidi in genere hanno caratteristiche che permettono di ipotizzare con sufficiente sicurezza una loro benignità o malignità, ma alcune volte questo non è possibile, vuoi per le piccole dimensioni (< 1 cm), vuoi per i caratteri ecografici non dirimenti. In queste situazioni si deve necessariamente fare ricorso a un esame mammografico e/o a un esame cito- o istologico, il solo che può aumentare in modo molto significativo l’affidabilità della valutazione. L’ecografia della mammella non è ritenuta esame valido per diagnosticare tumori non palpabili (anche se in molti casi ciò in realtà si dimostra possibile)

In sintesi, quindi, l’ecografia con le sue integrazioni (colorDoppler, elastosonografia) è un esame molto importante e irrinunciabile per la valutazione di patologie sospette o accertate della mammella; nei casi in cui si rilevino noduli patologici o anche alterazioni focali strutturali non nodulari si deve approfondire lo studio mediante mammografia (oggi anche con tecnologia digitale 3D e tomosintesi) e/o con prelievi cito/istologici in tutti i casi in cui non vi sia assoluta certezza di totale benignità (ad esempio perché si tratta di noduli già noti da tempo e che non mostrano segni di progressione, o perché si tratta di noduli cistici –liquidi- senza alterazioni di pareti o contenuto).

In ogni caso l’ecografia della mammella costituisce il primo approccio di un iter diagnostico che ordinariamente prosegue con mammografia, e magari anche con citoistologia (questo solo quando necessario o opportuno). Un altro esame utile può essere la RMN senza e con mezzo di contrasto.

L’esame richiede la disponibilità di ecografi di alta fascia con colorDoppler altamente sensibile e possibilmente programma di elastosonografia, dotati di sonde ad altissima definizione (> 15 MHz).

L’ecografia della mammella si può fare ad ogni età della donna e in ogni fase del ciclo mestruale, oltre che in gravidanza. In genere si preferisce iniziare lo studio senologico con l’ecografia nelle donne giovani (di età < 35 a.), mentre tra i 35 e i 40 a. si sceglierà di caso in caso tra eco- e mammografia, e nelle donne di età > 40 a. si inizierà senz’altro con la mammografia. Ogni lesione palpabile va indagata inizialmente con l’ecografia. Se si esegue un controllo mammografico annuale, può essere utile eseguire un’ecografia di controllo tra una mammografia e l’altra (salvo casi di necessità che obbligano ad anticipare il controllo o a farlo contestualmente alla mammografia stessa).

La visita senologica o l’autopalpazione mammaria sono utili mezzi per un primo approccio alla patologia senologica, ma non possono sostituirsi agli accertamenti strumentali.

Ecografia della Tiroide

L’ecografia della tiroide è un esame utilizzato in prima istanza per accertare la presenza o meno di patologie ghiandolari.

Con l’ecografia si può 1) valutare la normale presenza della tiroide e il volume totale o lobare della tiroide 2) rilevare se la struttura del tessuto ghiandolare presenta alterazioni focali o diffuse o entrambe 3) formulare ipotesi funzionali attraverso la valutazione colorDoppler 4) classificare le lesioni nodulari, anche mediante l’esame elastosonografico che fornisce importanti informazioni sulla “durezza” o “elasticità” del nodulo, suddividendole in lesioni a nullo o basso rischio e in lesioni ad alto rischio (potenzialmente aggressive, di tipo neoplastico maligno).

La valutazione volumetrica e strutturale della tiroide in ecografia è molto precisa ed affidabile.

La distinzione dei noduli in benigni e maligni è invece talvolta difficile e anche imprecisa, in quanto alcuni noduli maligni si presentano ecograficamente come i noduli benigni e viceversa. Perciò, sebbene una attenta valutazione delle caratteristiche ecografiche, colorDoppler, elastosonografiche del nodulo nella maggior parte dei casi consente di formulare ipotesi diagnostiche altamente attendibili, permangono alcuni casi in cui la differenziazione benigno/maligno è incerta e poco affidabile. In queste situazioni si deve necessariamente fare ricorso a un esame cito- o istologico, il solo che può aumentare in modo molto significativo l’affidabilità della valutazione.

In sintesi, quindi, l’ecografia con le sue integrazioni (colorDoppler, elastosonografia) è un esame molto importante e irrinunciabile per la valutazione di patologie sospette o accertate della tiroide; nei casi in cui si rilevino noduli patologici si deve approfondire lo studio mediante prelievi cito/istologici in tutti i casi in cui non vi sia assoluta certezza di totale benignità (ad esempio perché si tratta di noduli già noti da tempo e che non mostrano segni di progressione, o perché si tratta di noduli cistici – liquidi – senza alterazioni di pareti o contenuto).

In ogni caso l’ecografia della tiroide va sottoposta al controllo dello Specialista endocrinologo, il quale saprà consigliare se è opportuno procedere ad approfondimenti diagnostici o se è sufficiente programmare un controllo periodico.

L’esame richiede la disponibilità di ecografi di alta fascia con colorDoppler altamente sensibile e possibilmente programma di elastosonografia.